智能化、区域性慢性病管控创新模式研究内容简介
1、当前我国社会主要矛盾已转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。健康是人民的美好生活需要的重要内容，《“健康中国2030”规划纲要》已经把推进健康中国建设上升成为国家战略。
党的十九大报告指出：当前我国社会主要矛盾已转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。健康是人民的美好生活需要的重要内容之一，健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。2016年10月25日，国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称〈纲要〉），把推进健康中国建设上升成为国家战略。
2、《纲要》的重要章节“防治重大疾病”中要求：以基层为重点，创新医疗卫生服务供给模式，实施慢性病综合防控战略，基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖。
《纲要》第七章第一节“防治重大疾病”中要求：“慢性病防治应坚持以基层为重点，创新医疗卫生服务供给模式”，“实施慢性病综合防控战略，基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖。”。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》报告统计，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，目前在我国这两种慢病患者接近三亿，并在逐步增加且向年轻化发展。高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”) 因其高患病率、高致残率、高致死率的特点而被称作“无声的杀手”，已成为威胁人民健康和生命质量的重大公共卫生问题，慢性病防治成为健康中国建设的重中之重。对高血压和糖尿病患者进行有效管理，能够达到减缓其患病率的增长、遏制或减少其并发症冠心病心肌梗死和卒中等心脑血管病的发生率和病死率、提高其生活质量的目的。
3、江苏正在逐步推进分级诊疗制度，基层医疗卫生机构成为慢性病管理的主体，但是因为其技能不足、缺乏有效的信息化管理工具等原因，存在慢病管理效果不到位、防控措施和三级医院不能做到“同质化”、缺乏管理效果数据等问题。
目前江苏省正在逐步推进分级诊疗制度和家庭医生签约，基层医疗卫生服务机构在逐步开展慢性病患者的管理工作，但是存在慢病管理效果不到位、防控措施和三级医院不能做到“同质化”、缺乏管理效果数据等问题。其原因包括：（1）社区医务人员慢病管理技能不足。（2）患者对基层医生信任度不足。（3）没有合适的信息化管理工具支撑，基层医务人员难以管理众多的慢病患者，慢病管控效率低下。（4）针对基层医生慢病管理工作的考核和激励机制不足。（5）目前部分医联体功能主要在于急性病转诊和三级医院医生不定期下社区坐诊，且下社区坐诊未能以社区需求为导向，在慢病管控方面指导不到位、更未做到慢病管控与三级医院同质化，而慢病管理效果不到位则达不到减少其并发症和死亡率的目的。
4、针对基层医疗卫生机构慢病管理工作存在的效果不到位等问题，本研究承担单位江苏省健康管理学会的挂靠单位江苏省省级机关医院，业已研究建立了“医院-社区一体化、智能化、区域性慢性病管控模式”，长期致力于推动形成基于自主研发信息化管理工具的、在三级医院指导下的、以基层医疗为主要载体的、区域一体化的新型医疗健康服务模式。
江苏省健康管理学会挂靠单位江苏省省级机关医院在慢病管理方面有深厚的基础。该院糖尿病国际合作中心项目组在2005年就引进国际糖尿病中心（IDC）管理理念，结合国内医疗实践进行改良，建立和发展了糖尿病分阶段达标管理模式（Staged Diabetes Targeting Management，SDTM），并自主研发了《糖尿病达标信息管理软件》（国家知识产权保护，软著登字第093305号）及“糖尿病分阶段达标管理平台”（www.chinasdtm.com，软著登字第0675393）。
2010该院与鼓楼区卫计局合作，优化管理信息平台建立了适合社区医院使用的“糖尿病管理‘5+1’模式”，在鼓楼区各社区医院的“慢病管理小屋”上线，由社区医务人员进行慢病管理。2016年又增加了高血压慢病管理项目-由该院心内科自主研发、并已院内应用成熟的“高血压管理网络平台” （http://120.25.144.73）及手机APP “高压线”。糖尿病和高血压慢病管理平台因为明确了管理项目、项目目标和达标路径，并自带提醒复诊时间、复诊内容等功能，解决了“管什么”和“怎么管”的问题。该院为各社区医院进行慢病管理平台使用指导和质量控制、指导协助各社区统一慢病诊疗流程、针对性人员培训和临床实践培训，该院专科医生提供在线指导社区医生诊疗，并根据需求预约去社区坐诊疑难患者，专科护士定期现场指导胰岛素治疗、并发症筛查等技术支持并进行患者健康宣教等。业已初步建立了以基层医疗为主要载体的健康服务创新新模式“医院-社区一体化、智能化、区域性慢性病管控模式”。 经过该模式管理的患者血压、血糖等指标达标率提高、治疗依从性增强；社区医务人员慢病管理能力得到提高。
5、基于江苏省省级机关医院探索的智能化区域性慢病管控模式，江苏省健康管理学会拟与江苏省省级机关医院合作，以人民公众健康需求为导向，进一步改进该模式，建立完善“以科技创新为基础的智能化、区域性健康服务新模式”，以提升慢性病防治效果、提高人民健康水平，为健康中国助力。
虽然江苏省省级机关医院探索的区域性慢病管控模式初步建立，但该模式也还有待进一步智能化，例如（1）信息平台集成不够，影响了慢病管理过程中患者数据录入速度或重复录入而影响社区医生管理效率；（2）缺乏可穿戴远程影像诊断监测方法，在患者出现心悸等症状时不能获得即时的检测结果；（3）因社区影像诊断能力的限制，一些社区无法独自诊断的检查如动态心电、放射影像检查无法及时得到检查报告延误诊疗时间等。
针对以上问题，江苏省健康管理学会拟与江苏省省级机关医院合作，以需求为导向，进一步优化江苏省省级机关医院探索的慢病管控模式、提高管理效率和服务范围：（1）将“社区糖尿病5+1达标管理平台”、“高血压达标管理平台”等慢病管理系统进行信息集成和平台整合，提高慢病管理智能化程度和管理效率。（2）在社区医院使用便携式远程即时心电检测系统，检测结果可显示于相关社区医生和相关专家的手机APP。（3）患者在社区医院接受的动态心电图等影像检查通过信息系统传输，由省级机关医院专家出具诊断报告。（4）江苏省健康管理学会专家与省级机关医院专家以需求为导向，以远程会诊或预约下社区诊疗等方式共同解决疑难病例诊治。通过以上措施使鼓楼区慢病管理进一步信息化、智能化，并提高管理能力，以期提升社区医院慢病管控水平，达到提升管理效果、减少脑卒中、心梗等主要并发症的发生、提高慢性病患者生活质量的目的，提高人民群众健康水平，为健康中国助力。
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